Como restabelecer o auxílio-doença?

O auxílio-doença é um benefício prestado pela previdência social a quem possui a qualidade de segurado, ou seja, o segurado que não está contribuindo para a previdência social, não tem direito a esse benefício.

É um benefício de caráter temporário e não programável destinado ao segurado que está incapacitado para o trabalho por mais de 15 dias consecutivos. Importa salientar que não basta o segurado estar doente, é necessário estar incapacidade para o trabalho por período superior a 15 dias de acordo com laudos, atestados e exames médicos.

TIPOS DE INCAPACIDADE

Existem dois tipos de incapacidade:

 1ª Total= é uma incapacidade que se for definitiva, concede-se a aposentadoria por invalidez e se for temporária, é concedido o auxílio-doença. 

2ª Parcial= é uma incapacidade que permite ao segurado ser reabilitado para exercer outra atividade ou mesmo é possível a sua reabilitação para exercer a mesma atividade, aquela anterior ao início da incapacidade. 

Exemplo 1.: Um repositor de supermercado que está com sequela de fratura da cabeça do radio e da extremidade proximal do olecrano esquerdo não consolidada (pseudoartrose) e já há importante atrofia de desuso da musculatura do antebraço e do punho esquerdo que pelo tempo de evolução não há mais possibilidade de ganho funcional. O INSS, diante do laudo emitido pelo ortopedista vai encaminhar esse segurado para a reabilitação profissional e somente vai cessar o auxílio-doença quando esse segurado estiver apto a exercer outra atividade. Caso ainda quando apto a realizar outra atividade, esse segurado permanecer com uma sequela definitiva redutora da sua capacidade de trabalho, vai passar a receber auxílio-acidente até se aposentar, momento em que esse valor recebido a título de auxílio-acidente será incorporado no cálculo que vai gerar o valor da aposentadoria. 

Exemplo 2.: Um enfermeiro contrai COVID e fica impossibilitado de exercer suas atividades por 60 dias, neste caso é plenamente viável a sua recuperação clínica, não sendo cabível a reabilitação profissional. 

O QUE É A REABILITAÇÃO PROFISSIONAL?

O programa de reabilitação profissional prestado pelo INSS é de caráter obrigatório para o segurado. Sendo assim, se o segurado que estiver recebendo auxílio-doença não puder mais recuperar a aptidão para exercer sua atividade anterior à concessão do benefício e houver a possibilidade de desenvolver aptidão para exercer outro ofício, deverá se submeter ao processo de reabilitação profissional realizado pelo INSS, só não sendo obrigado a realizar qualquer tipo de cirurgia ou transfusão de sangue. 

DOENÇA PREEXISTENTE OU AGRAVAMENTO

Não tem direito à concessão do auxílio-doença o indivíduo que é acometido de uma incapacidade antes de começar a contribuir e também não tem direito o segurado que contribui por um longo tempo, depois para de contribuir e nesse lapso de tempo em que ele para de contribuir ele sofre um acidente, ficando incapaz por um período. Nesse caso, quando for requerer o benefício, será negado, porque a incapacidade se originou num período em que ele não tinha mais a qualidade de segurado. 

Ex.: Marcelo nunca contribuiu e após ter sofrido um acidente e estar incapacitado parcialmente ele requer o benefício. Esse benefício será negado porque a incapacidade surgiu antes do início das contribuições. 

No entanto, se quando ele começou a contribuir, tinha uma doença, mas possuía plena capacidade de trabalhar e depois com o passar do tempo a doença se agravou e ele perdeu a capacidade laboral, terá direito ao recebimento. 

Ex.: Maria tem câncer e começa a trabalhar como agente administrativa de um hospital, pois mantém plena capacidade laboral, no entanto, 1 ano após iniciar o trabalho sua doença se agrava e Maria perde a capacidade de trabalho, vindo a solicitar o benefício. Nesse caso, o benefício será concedido, pois no momento da filiação ao INSS Maria tinha plenas capacidade de trabalho e depois o quadro se agravou. 

VALOR PAGO 

O auxílio-doença tem uma RMI (renda mensal inicial) de 91% do salário de benefício, não podendo vir a exceder a média aritmética simples dos últimos doze salário-de-contribuição, inclusive no caso de remuneração variável, ou, se não alcançado o número de doze, a média aritmética simples dos salários de contribuição existentes. 

CARÊNCIA

A regra são 12 contribuições mensais a título de carência, salvo as seguintes situações:

1ª Acidente de qualquer natureza ou causa;

2ª Doença profissional ou do trabalho;

3ª Seguintes doenças:

• Tuberculose ativa;
• Hanseníase;
• Alienação mental;
• Esclerose múltipla;
• Hepatopatia grave;
• Neoplasia maligna;
• Cegueira;
• Paralisia irreversível e incapacitante;
• Cardiopatia grave;
• Doença de Parkinson;
• Epondiloartrose anquilosante;
• Nefropatia grave;
• Osteíte deformante (estado avançado da doença de Paget);
• Síndrome da deficiência imunológica adquirida (AIDS);
• Contaminação por radiação.

PRAZO 

Anteriormente, com a LOPS (Lei Orgânica da Previdência Social) nº 3.807/1960 o prazo em que poderia perdurar o auxílio-doença era de 24 meses.

Atualmente não há prazo na legislação, mas como o benefício tem uma natureza provisória, não perdura por muito tempo, pois é necessário tomar uma das determinadas medidas após um lapso de tempo em benefício: 

1ª Cessar o benefício, com o retorno do segurado ao trabalho;

2ª Reabilitar o segurado para outra atividade;

3ª Converter em auxílio-acidente;

4ª Converter em aposentadoria por invalidez;

5ª Converter em outra espécie de aposentadoria, caso implementados os requisitos, tendo em vista que o período em gozo de auxílio-doença é contado normalmente.

Anterior à reforma os benefícios perduravam por mais tempo, hoje, já não são estendidos por muito tempo, tendo o INSS solicitado a realização de perícia muito antes dos 2 anos de concessão. 

O QUE FAZER QUANDO O BENEFÍCIO É NEGADO?

A perícia realizada pelo INSS por vezes não aprofunda e não analisa a real condição do segurado de acordo com análise da documentação médica. Uma por vezes, porque não é um especialista de acordo com a deficiência do segurado que está realizando a perícia, é um médico clínico geral que vai analisar. Outra, porque dependendo do perito, muitas vezes nem toda a documentação é analisada, mesmo que o segurado tenha levado tudo no dia.

Na via judicial a análise é minuciosa com um profissional especialista de acordo com a enfermidade existente e são elaborados quesitos, tanto pelo juiz, quanto pela advogado do segurado, quanto pelo INSS, logo, é uma análise precisa que averigua a real condição do segurado, não sendo equivocada como muitas vezes ocorre no INSS. 

De posse de toda a documentação que foi levada até o INSS e outros novos que porventura tenham sido emitidos o segurado que teve o benefício negado deve procurar um advogado especialista na área previdenciária e levar toda essa documentação para análise do profissional, que vai elaborar uma ação solicitando uma perícia de acordo com a deficiência no caso concreto. Ajuizada a ação será marcada a perícia onde o segurado deve comparecer no dia e hora marcado com toda seu histórico clínico em mãos, que na verdade o perito médico já teve acesso a partir do processo. Posterior à consulta o perito tem 10 dias úteis para juntar o laudo no processo. 

Por Jonas Ferreira,

Advogado especialista em direito previdenciário.

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